VIH/SIDA. Etiopatogenia. Epidemiologia repercusiones en salud pública. Rafael Nájera Morrondo

el .

La infección por el virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) va a originar la enfermedad que conocemos como el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). Enfermedad de gran importancia y gravedad que a lo largo de los 34 años que nos separan de su descripción como proceso patológico ha afectado ya, a julio de 2015, según las últimas cifras de ONUSIDA, a unos 70 millones de personas, entre fallecidos y afectados. Esto indica que es una enfermedad con una difusión epidémica muy importante, realmente podemos considerarla como una pandemia pues se ha extendido de forma global, esto es, por todo el mundo.

Ahora bien, a la vez que una gran pandemia, el SIDA constituye un problema social de extraordinaria importancia que ha originado una discriminación brutal frente a determinados sectores de la población y de ahí su repercusión jurídica. Hay que considerar que las personas infectadas en nuestro entorno pertenecen mayoritariamente a colectivos ya marginados por la sociedad antes de que se conociera el SIDA, tales como usuarios de drogas por vía parenteral y/o hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres. En muchas ocasiones estas personas, bien por sus hábitos o por la infección o enfermedad se han visto agredidas física y/o psicológicamente, y en muchos países aún, son perseguidas hasta con penas de prisión y en algunos casos pena de muerte.
    
Antecedentes históricos
En 1981: descripción de una nueva enfermedad.
En 1983-1984: descubrimiento del virus y su identificación causal.
En 1985: desarrollo de la primera prueba para medir anticuerpos.
En 1987: primer medicamento registrado (AZT).
En 2005: 40 millones de personas infectadas por el virus.

La enfermedad fue descrita como hemos dicho, hace 34 años, en 1981 a partir de las observaciones de un médico general, homosexual de Los Ángeles, Joel Weisman, y comprobadas desde el punto de vista inmunológico por Michael Gottlieb. Por tanto fueron sus descubridores y, a la vez, los primeros discriminados en este profundo valle del olvido que rodea al VIH/SIDA.

La medicina, la ciencia los ha olvidado probablemente por su carácter de primeros luchadores en pro de los derechos de los enfermos y de la comunidad gay de San Francisco, tremendamente afectada. Gottlieb era un médico joven en su primer año de especialización en inmunología en la Universidad de California en Los Ángeles. Weisman ejercía en Sherman Oaks un barrio al norte de la misma ciudad donde más de la mitad de sus pacientes eran gais. Fue el primer Presidente del Proyecto SIDA de Los Ángeles y ayudó a constituir la Fundación Americana para la Investigación del SIDA (AmFAR), siendo su Presidente desde 1987 a 1991. Su compañero que le ayudó en sus estudios, enfermó muy pronto, falleciendo de SIDA en 1991. Todos ellos, liderados por Gottlieb, con el dermatólogo Fan y otros tres colaboradores de otros hospitales describieron la enfermedad, pero Joel fue el genial observador que percibió que una enfermedad distinta estaba apareciendo.

Ante el convencimiento de que estaban frente a una nueva enfermedad, enviaron una breve comunicación al Morbidity Mortality Weekly Report, el Boletín Epidemiológico Semanal de los Estados Unidos (5 de junio de 1981), de cinco líneas en las cuales daban la referencia de cinco pacientes afectados. El 10 de diciembre del mismo año publican en el New England Journal of Medicine (una de las revistas médicas más importantes del mundo) la descripción detallada de la enfermedad y su sustrato inmunológico.

La enfermedad comenzó denominándose GRID (Gay Related Immuno Deficiency), -relacionándola sólo con los gais-, y el Presidente Reagan no usó el término SIDA (acuñado en 1982), hasta 1987, cuando comenzó a abogar por la abstinencia como base de sus únicos esfuerzos preventivos y por medidas para prohibir la entrada de personas con VIH en los Estados Unidos de América. Las personas afectadas eran echadas de sus casas, de sus trabajos y se les denegaba el seguro de enfermedad, siendo demonizados por la extrema derecha. Pat Buchanan, asesor de Reagan, escribía en 1983: “los pobres homosexuales han declarado la guerra a la naturaleza y ahora, la naturaleza les exige un pago terrible”.

El SIDA ha sido un revulsivo social, removiendo muchos de los grandes tabúes de la humanidad y ha puesto sobre la mesa muchas injusticias y discriminaciones amparadas en hipocresías; pobreza, negación de los derechos humanos y desigualdades intolerables.

Aspectos biomédicos

El SIDA es una enfermedad frente a la que no existe cura ni vacuna aún cuando se haya avanzado de forma muy importante en relación con los tratamientos y más recientemente con el uso de los mismos como prevención antes de la exposición a la infección. De todas formas, las medidas preventivas más importantes son el uso de preservativos en las relaciones sexuales y el uso de material estéril en la inyección parenteral de drogas. Pues bien, estas dos medidas han sido y siguen siendo motivo de controversia por parte de la Iglesia Católica y por algunos gobiernos incapaces de asumir que la despenalización de las drogas y la distribución de material de inyección estéril en determinadas circunstancias es una medida de alta eficacia en la lucha frente a la enfermedad, de la misma forma que la distribución de preservativos en determinados colectivos.

Muchos de estos condicionantes van a venir de la mano de las particulares características del virus, el cual se transmite por vía sexual, sanguínea y perinatal lo que ha condicionado muchos factores de exclusión hasta en la población infantil en las escuelas.
Por otra parte, el virus tiene un período de incubación extremadamente largo, esto es el tiempo que la persona infectada tarda en desarrollar la enfermedad, del orden de 8 a 10 años, en ausencia de tratamiento. Esta característica es lo que hizo que para cuando se describió el primer caso de una enfermedad nueva, había pasado ese largo período de tiempo desde su introducción en la población, por lo cual tuvo la oportunidad de transmitirse de forma extensa, existiendo ya cientos de miles de personas infectadas.

Otra característica fundamental del virus es su capacidad para, al infectar la célula, integrar su material genético en el material genético de la célula, quedando de forma latente hasta que por determinadas circunstancias se reactivo. Esto quiere decir que la persona infectada va a permanecer así el resto de su vida y va a poder transmitir la infección a otras si no se toman las medidas preventivas adecuadas.

Durante el curso se analizarán las características del virus, la forma de replicarse en el interior de la célula con la salida de su material genético y la formación del complejo preintegración que va a llevar a la copia de su ARN en ADN para poder integrarse en el ADN celular, (provirus) por medio de la enzima transcriptasa inversa. Posteriormente la expresión de su material genético con la síntesis de las proteínas virales correspondientes y la síntesis del ARN para formar finalmente las nuevas partículas del virus, los viriones.

De esta forma, entender que el virus posee ARN mientras constituye la partícula viral, el virión y sin embargo, ADN cuando está integrado en genoma celular, constituyendo de esta forma el único virus que posee los dos ácidos nucleicos en sus distintas fases biológicas.

La patogenia, esto es los mecanismos que van a producir la enfermedad serán analizados de forma que permitan comprender la producción de virus y por tanto la presencia de material infeccioso, responsable de la transmisión de la enfermedad.
El virus presenta una variabilidad genética de extraordinaria importancia, mostrando los dos mecanismos de variación, mutación-selección y recombinación. La importancia de ambos se analizará y su correlación con los diferentes subtipos y formas recombinantes circulantes y únicas que vamos a encontrar. Su significado y características biológicas.

En el capítulo de epidemiología se considerarán las vías de transmisión de la infección, su importancia relativa y la distribución de la pandemia a nivel nacional e internacional, tanto a nivel global como la distribución geográfica peculiar de los diferentes subtipos y recombinantes.

Las consecuencias de la infección se analizarán en el tiempo relacionándola con la destrucción de los linfocitos T4 facilitadores y el avance hacia el desarrollo de la enfermedad a medida que avanza la inmunodeficiencia.

Por otra parte se expondrán brevemente los medicamentos existentes y su aplicación, así como su uso actual como profilaxis pre-exposición, esto es el uso de medicamentos para administrados antes de una práctica de riesgo, poder evitar la infección.

El capítulo de las medidas preventivas describirá las diferentes posibilidades de prevención haciendo especial hincapié en el uso del preservativo y material estéril para la inyección de drogas, así como un análisis de las controversias desatadas con respecto a ambas medidas.

Finalmente, el capítulo de las vacunas hará un recorrido por las diferentes aproximaciones que se han desarrollado en estos años y los resultados obtenidos, haciendo hincapié en que constituirá la medida que permita controlar y eventualmente erradicar la enfermedad.

Rafael Nájera Morrondo
Dr. en Medicina, Virólogo, Primer Director y Organizador del Instituto de Salud Carlos III. Actualmente